~meLek~
GalataSaray'ım
Çocuklardaki rektal kanamalar sebepleri belirtileri klinik bulguları ve tedavisi bakımından erişkinlerden farklıdır. Çocuklarda anal fissür (çatlak) polip ve invajinasyon (barsağın eldiven gibi başka barsak kısmına girmesi) başlıca rektal kanama nedenleridir. Çocuklarda rektal kanama az miktarda bile olsa eğer uzun süre sürmüşse kan hacmi ve hemodinamikte önemli değişikliklere neden olabilir. Bu nedenle çocuktaki rektal kanamaların teşhis ve tedavisi acil yaklaşım gerektirir.
Çocukta rektal kanamaların iyi anlaşılabilmesi için iki deyimin iyi bilinmesi gerekir:
Melena: Siyah katran renginde dışkıya denir. Yemek borusu mide ve onikibarsak (duodenum) bölgesinden gelen kanamalar sonucu görülür.
Hematokezya: Rektumdan taze kan gelmesidir. Pıhtılaşmış kan şeklinde de olabilir. Genelde barsakların daha alt kesimlerinden olan kanamaları gösterir.
Gerek melena gerek hematokezya şikayetleriyle doktora yapılan başvurularda doktorun detaylı ve ciddi biçimde bir kanama öyküsü alması dikkatli bir şekilde muayene yapması ve gerekli tedaviyi planlaması son derece önemlidir.
Rektal kanama ile yapılan başvurularda mutlaka çocukta burun kanamasının olup olmadığı kusmukta taze veya eski kan işaretlerinin varlığı çocuğun eskiden beri bilinen hastalıkları kol-bacak-gövdede topluiğne başı gibi döküntüleri veya morartıların olup olmadığı aldığı ilaçlar herhangi bir kanama veya travma durumunda kanamanın uzun sürüp sürmediği sorulmalıdır. Rektal kanamanın miktarı ıkınma sonucu olup olmadığı ergen kız çocuksa adet (menstruasyon) kanamalarının şekli ve süresi önem taşır. Kanama miktarı aile tarafından genellikle “damla şeklinde” “kakayla karışık” “fıncan-bardak dolusu” şeklinde anlatılır.
Orta derecedeki bir rektal kanama büyük çocuklarda kansızlığa yol açarken daha küçük bebekler ve yenidoğanda büyük hemodinamik değişikliklere yol açabilir. Rektal kanamalar kaka yapmayı izliyorsa veya kaka üstünde çizgi halindeyse bu genellikle anüs-rektumla ilgili bir sorunu gösterir. Kalın barsak düzeyindeki kanamalar gaitayla karışıktır. İnce barsaklardan olan kanamalarda kan kaka ile tamamen karışık çıkar jöleyi andırabilir.
Doğumdan bir aylığa kadar olan bebeklerde görülen rektal kanamalar sıklıkla yenidoğanın hemorajik hastalığı doğum sırasında anne kanı yutma akut mide ülseri ve anal fissür (çatlak); 1-24 aylar arasındaki süt çocuklarında anal fissür invajinasyon “Meckel divertikülü”; iki yaşından sonra da en çok polip nedeniyle olur. “Ülseratif kolit” denilen kalınbarsakların özel ülserlerle giden hastalığında da rektal kanama olabilir.
Kanamalı bir çocukta renk solukluğu soğuk terleme dalgınlık kalp atışlarında hızlanma solunum sayısında artış gibi genel durum bozukluğuna işaret eden bir tablo varsa durum acil demektir hemen müdahele gerekir.
Rektal kanaması olan çocuklarda teşhis amaçlı olarak doktor gerekli görüyorsa radyolojik tetkikler veya endoskopik tetkikler yapılabilir.
Yenidoğanda Rektal Kanamalar
Bir haftadan küçük bebeklerde K vitamini eksikliği sonucu oluşan yenidoğan hemorajik hastalığı sonucu rektal kanama veya doğum sonrasında yutulan anne kanı ve barsak pasajının çok hızlı olması nedeniyle rektumdan taze kan gelmesi sık rastlanan rektal kanama şekilleridir.
Anal fissür (çatlak): Çocuk rektal kanamalarının en önemli nedenlerinden biridir. Temel sorun mukoza ile derinin birleştiği yerdeki yırtık veya yüzeysel ülserdir. Anal fissür oluşmasında en sık neden sert ve katı kaka çıkarılması veya anal bezlerdeki enfeksiyon veya şiddetli ishalleri takiben gelişen travmatik olaydır. Fissürlerin büyük çoğunluğu sıcak oturma banyoları kabızlık tedavisi ve dış sfinkterlerin dilatasyonu ile iyileşir.
Barsak polipleri: Çocukluk yaş grubunda başlıca dört grup polipe rastlanır:
a) Juvenil polipler (çocuk polipleri): Kalınbarsakta bulunan genellikle saplı oluşumlardır. Sıklıkla 2-12 yaş arası çocuklarda görülürler. Juvenil poliplerde kanserleşme olmaz. Bazen enfeksiyonlara ikincil olarak gelişebilirler. %75’i saplı %25’i sapsızdır. Saplı polipler dışkının hareketiyle kopabilir veya anüsten dışarı çıkabilir. Ayrıca invajinasyona neden olabilirler. %81 oranında kalın barsakların sol kısmında bulunurlar. Juvenil polipler erkek çocuklarda ve 4 yaş civarında en sık görülür. Oniki yaştan sonra nadir görülür. Aralıklı kırmızı renkte az miktarda rektal kanama olur ama çocukta dışkı yaparken ağrı olmaz. Karın ağrısına bazı vakalarda rastlanabilir. Vakaların %5-10’unda poliplerin yaptığı yerel irritasyon ishal görülebilir.
Endoskopik olarak veya radyolojik tetkiklerle poliplerin görülmesi önemlidir. Bu tetkiklerle polip bulunursa cerrahi olarak çıkarılır. Tekrarlama oranı çok düşüktür.
b) Familyal polipozis (ailevi polipler): Kanserleşme potansiyelleri yüksektir. Rektum ve kalınbarsakta yer alıp “prekanseröz” oluşumlar olarak bilinirler. Familyal polipozis oluşumunda genetik faktörler rol oynamaktadır. Familyal poliplere sıklıkla 10-12 yaşında rastlanır. Familyal polipoziste az miktarlarda aralıklarla rektal kanama görülür. Bu kanama parlak veya koyu kırmızı renkte olabilir. Ayrıca kramp tarzında karın ağrısı ve müküslü dışkı olabilir. Ailede başka polipli bireylerin bulunması tanı için önemlidir. Familyal polipoziste cerrahi tedavi gerekir.
c) Adenomatöz polipler (bez dokusu yapısında polipler): Gerçek anlamda kanserleşme riskleri vardır. Detaylı bir endoskopik muayene ve radyolojik tetkik gerektirirler.
d) Diğer polip tipleri: Bu grupta “Peutz-Jeghers Sendromu” denilen genetik karakter taşıyan ve ciltte mukozalarda pigmentli lekeler oluşumu gözlenen özel bir tablo vardır. Yemeklerden sonra istirahatle gelen kramp tarzında karın ağrıları görülür.
Ayrıca “Gardner Sendromu” denilen genetik orijinli olup rektal kanama tablosu veren özel tablo ile barsaktaki lenfoid dokunun aşırı çoğalması ile giden özel bazı tablolar da çocukta rektal kanamaya nedeni olabilir.
Çocukta rektal kanama yapan diğer nedenler içinde invajinasyon (bir barsak lupunun diğeri içine eldiven parmağı gibi girmesi) Meckel divertikülü denilen özel durum barsakta yer alıp normal barsakla ilişkisi olmayan kitleler kalın barsak ülserleri de sayılabilir.
Prof.Dr.Hilal Mocan
Çocukta rektal kanamaların iyi anlaşılabilmesi için iki deyimin iyi bilinmesi gerekir:
Melena: Siyah katran renginde dışkıya denir. Yemek borusu mide ve onikibarsak (duodenum) bölgesinden gelen kanamalar sonucu görülür.
Hematokezya: Rektumdan taze kan gelmesidir. Pıhtılaşmış kan şeklinde de olabilir. Genelde barsakların daha alt kesimlerinden olan kanamaları gösterir.
Gerek melena gerek hematokezya şikayetleriyle doktora yapılan başvurularda doktorun detaylı ve ciddi biçimde bir kanama öyküsü alması dikkatli bir şekilde muayene yapması ve gerekli tedaviyi planlaması son derece önemlidir.
Rektal kanama ile yapılan başvurularda mutlaka çocukta burun kanamasının olup olmadığı kusmukta taze veya eski kan işaretlerinin varlığı çocuğun eskiden beri bilinen hastalıkları kol-bacak-gövdede topluiğne başı gibi döküntüleri veya morartıların olup olmadığı aldığı ilaçlar herhangi bir kanama veya travma durumunda kanamanın uzun sürüp sürmediği sorulmalıdır. Rektal kanamanın miktarı ıkınma sonucu olup olmadığı ergen kız çocuksa adet (menstruasyon) kanamalarının şekli ve süresi önem taşır. Kanama miktarı aile tarafından genellikle “damla şeklinde” “kakayla karışık” “fıncan-bardak dolusu” şeklinde anlatılır.
Orta derecedeki bir rektal kanama büyük çocuklarda kansızlığa yol açarken daha küçük bebekler ve yenidoğanda büyük hemodinamik değişikliklere yol açabilir. Rektal kanamalar kaka yapmayı izliyorsa veya kaka üstünde çizgi halindeyse bu genellikle anüs-rektumla ilgili bir sorunu gösterir. Kalın barsak düzeyindeki kanamalar gaitayla karışıktır. İnce barsaklardan olan kanamalarda kan kaka ile tamamen karışık çıkar jöleyi andırabilir.
Doğumdan bir aylığa kadar olan bebeklerde görülen rektal kanamalar sıklıkla yenidoğanın hemorajik hastalığı doğum sırasında anne kanı yutma akut mide ülseri ve anal fissür (çatlak); 1-24 aylar arasındaki süt çocuklarında anal fissür invajinasyon “Meckel divertikülü”; iki yaşından sonra da en çok polip nedeniyle olur. “Ülseratif kolit” denilen kalınbarsakların özel ülserlerle giden hastalığında da rektal kanama olabilir.
Kanamalı bir çocukta renk solukluğu soğuk terleme dalgınlık kalp atışlarında hızlanma solunum sayısında artış gibi genel durum bozukluğuna işaret eden bir tablo varsa durum acil demektir hemen müdahele gerekir.
Rektal kanaması olan çocuklarda teşhis amaçlı olarak doktor gerekli görüyorsa radyolojik tetkikler veya endoskopik tetkikler yapılabilir.
Yenidoğanda Rektal Kanamalar
Bir haftadan küçük bebeklerde K vitamini eksikliği sonucu oluşan yenidoğan hemorajik hastalığı sonucu rektal kanama veya doğum sonrasında yutulan anne kanı ve barsak pasajının çok hızlı olması nedeniyle rektumdan taze kan gelmesi sık rastlanan rektal kanama şekilleridir.
Anal fissür (çatlak): Çocuk rektal kanamalarının en önemli nedenlerinden biridir. Temel sorun mukoza ile derinin birleştiği yerdeki yırtık veya yüzeysel ülserdir. Anal fissür oluşmasında en sık neden sert ve katı kaka çıkarılması veya anal bezlerdeki enfeksiyon veya şiddetli ishalleri takiben gelişen travmatik olaydır. Fissürlerin büyük çoğunluğu sıcak oturma banyoları kabızlık tedavisi ve dış sfinkterlerin dilatasyonu ile iyileşir.
Barsak polipleri: Çocukluk yaş grubunda başlıca dört grup polipe rastlanır:
a) Juvenil polipler (çocuk polipleri): Kalınbarsakta bulunan genellikle saplı oluşumlardır. Sıklıkla 2-12 yaş arası çocuklarda görülürler. Juvenil poliplerde kanserleşme olmaz. Bazen enfeksiyonlara ikincil olarak gelişebilirler. %75’i saplı %25’i sapsızdır. Saplı polipler dışkının hareketiyle kopabilir veya anüsten dışarı çıkabilir. Ayrıca invajinasyona neden olabilirler. %81 oranında kalın barsakların sol kısmında bulunurlar. Juvenil polipler erkek çocuklarda ve 4 yaş civarında en sık görülür. Oniki yaştan sonra nadir görülür. Aralıklı kırmızı renkte az miktarda rektal kanama olur ama çocukta dışkı yaparken ağrı olmaz. Karın ağrısına bazı vakalarda rastlanabilir. Vakaların %5-10’unda poliplerin yaptığı yerel irritasyon ishal görülebilir.
Endoskopik olarak veya radyolojik tetkiklerle poliplerin görülmesi önemlidir. Bu tetkiklerle polip bulunursa cerrahi olarak çıkarılır. Tekrarlama oranı çok düşüktür.
b) Familyal polipozis (ailevi polipler): Kanserleşme potansiyelleri yüksektir. Rektum ve kalınbarsakta yer alıp “prekanseröz” oluşumlar olarak bilinirler. Familyal polipozis oluşumunda genetik faktörler rol oynamaktadır. Familyal poliplere sıklıkla 10-12 yaşında rastlanır. Familyal polipoziste az miktarlarda aralıklarla rektal kanama görülür. Bu kanama parlak veya koyu kırmızı renkte olabilir. Ayrıca kramp tarzında karın ağrısı ve müküslü dışkı olabilir. Ailede başka polipli bireylerin bulunması tanı için önemlidir. Familyal polipoziste cerrahi tedavi gerekir.
c) Adenomatöz polipler (bez dokusu yapısında polipler): Gerçek anlamda kanserleşme riskleri vardır. Detaylı bir endoskopik muayene ve radyolojik tetkik gerektirirler.
d) Diğer polip tipleri: Bu grupta “Peutz-Jeghers Sendromu” denilen genetik karakter taşıyan ve ciltte mukozalarda pigmentli lekeler oluşumu gözlenen özel bir tablo vardır. Yemeklerden sonra istirahatle gelen kramp tarzında karın ağrıları görülür.
Ayrıca “Gardner Sendromu” denilen genetik orijinli olup rektal kanama tablosu veren özel tablo ile barsaktaki lenfoid dokunun aşırı çoğalması ile giden özel bazı tablolar da çocukta rektal kanamaya nedeni olabilir.
Çocukta rektal kanama yapan diğer nedenler içinde invajinasyon (bir barsak lupunun diğeri içine eldiven parmağı gibi girmesi) Meckel divertikülü denilen özel durum barsakta yer alıp normal barsakla ilişkisi olmayan kitleler kalın barsak ülserleri de sayılabilir.
Prof.Dr.Hilal Mocan
