İDYOPATİK İNTRAKRANYAL HİPERTANSİYON
İdyopatik intrakranyal hipertansiyon (İİH) beyinde yapısal bir lezyon ve BOS’ta anormal bir bulgu olmaksızın KİBAS belirti ve bulguları saptanan, eskiden psödotümör serebri veselim KİBAS olarak da isimlendirilen bir tablodur. Yüz yıl kadar önce tanımlanmakla birlikte halen nedeni tam bilinmeyen bu tablonun en önemli riski olguların %10’unda kalıcı görme kaybı gelişebilmesidir. Bu nedenle eskiden taşıdığı selim veya benign gibi sıfatlar artık kullanılmamaktadır. Basınç artışına yol açan en olası patofizyolojik neden olarak ileri sürülen BOS emilim bozukluğu da henüz kanıtlanmış değildir. Serebral venöz anormalliklerle ilişkisi de araştırılması gereken bir diğer durumdur. Yıllık insidens 100 000 de 0.9-1.7 olarak bildirilmiştir. Bu rakam 15-44 yaş arasında 100 000’de 3.5 iken genç, obez kadınlarda 100,000’de 19.3 olarak belirlenmiştir. İİH olguları içinde obezlerin oranı çeşitli serilerde %71-94 gibi çok yüksek oranlarda bildirilmiştir. Kadınlarda erkeklerden 4 ile 15 kat daha fazla görülmektedir. Puberte öncesi çocuklarda çok nadir olduğu ve klinik özelliklerin farklı olduğu bildirilmiştir.
Tanı
İİH bir anlamda diğer olasılıkların dışlanması ile konan bir tanıdır. Bu tablo için ilk tanı kriterleri 1937 yılında Dandy tarafından tanımlanmış ve 1985 yılında Smith tarafından yeniden düzenlenerek “modifiye Dandy kriterleri” haline gelmiştir. Uzun yıllar kullanılan bu kriterler artmış kafa içi basıncına ait belirtilerin varlığı (başağrısı, mide bulantısı, kusma, geçici görme bozuklukları veya papilödem), 6. kranyal sinir paralizisi dışında lokalizan bir bulgu olmaması, hastanın uyanık olması, tromboza ait bir kanıt bulunmayan normal BT/MRG bulguları, LP açılış basıncının 250 mmH2O’dan büyük olması ve normal BOS biyokimyası ve sitolojisi ile artmış kafa içi basıncının başka bir açıklaması olmamasını gerektirmektedir.
2002 yılında ise Friedman ve Jacobson İHH için alternatif bir dizi tanı kriteri önermişlerdir. Tanı için önerilen yeni kriterler Tablo 2’de özetlenmiştir.
Tablo 2. İdyopatik intrakranyal hipertansiyon için tanı kriterleri
- Eğer bulgu veya belirtiler varsa, sadece yaygın intrakranyal hipertansiyonu veya papilödemi göstermelidir.
- İntrakranyal basınç lateral dekubitus pozisyonunda yüksek (>250 H2O) bulunmalıdır.
- BOS incelemesi normaldir.
- Tipik vakalar için MRG’de veya kontrastlı BT incelemesinde hidrosefali, kitle, yapısal veya vasküler bir lezyonun kanıtı yoktur, diğer tüm hastalar için MR venografi yapılmalıdır.
- İntrakranyal hipertansiyonun başka bir nedeni gösterilememiştir.
Bu tanı kriterlerinde dikkati çeken değişikliklerin en belirgini İİH’lı hastaların asemptomatik de olabileceğinin vurgulanması ve lateral dekubitus pozisyonuna dikkat çekilmesidir. Başlıca yakınmalar başağrısı, geçici görme kayıpları, diplopi, bulgular ise papilödem, görme kaybı, görme alanı defekti ve abdusens paralizisidir.
Başağrısı en tutarlı semptomdur ve hastaların 68–98% de görülmektedir, genelde hastayı hekime getiren yakınmadır. Dalgalanabilir, progresif ve kalıcı olabilir. Çocuklarda başağrısı daha nadirdir. Başağrısının özellikleri migren veya gerilim tipi başağrısını düşündürebileceği gibi bazen KİBAS düşündüren (öksürük ve Valsalva manevraları ile şiddetlenme gibi) şekilde de olabilir. Fotofobi, tinnitus, ense ve boyun ağrısı da yakınmalara eşlik edebilmektedir. Başağrısına; ağrıya duyarlı olan venöz yapıların, menenkslerin, trigeminus, glossofarengeus, vagus ve üst servikal sinirlerin intrakranyal parçalarının ve damarların artmış basınca bağlı olarak gerilmesinin veya itilmesinin yol açtığı düşünülmektedir. Ancak hiç başağrısı olmayan olguların ve basınç derecesi ile başağrısı şiddetinin korele olmamasının nedeni belli değildir. Ani BOS basınç değişikliklerinin klinikte daha etkili olduğu savunulmaktadır.
Papilödem % 93 vakada bilateral, % 5 kadarında unilateraldir (Bakınız: Kranyal Sinirler, Şekil 7 ve 8). Çok nadiren papilödem olmadığı halde BOS basıncının artmış olabileceği bildirilmiştir. Gözdibinde spontan venöz pulsasyon, BOS basıncı 250 mm su üzerine çıktığında genelde kaybolur. Çok hafif papilödem bazen oftalmoskopla görülemeyebilir ve yarık lamba (slit-lamp) muayenesi gerekebilir. Gerçek papilödemi optik sinir druseni veya tilte optik disk sonucu oluşan yalancı papilödemden ayırt etmek gereklidir. Stereoskopik görünüm sıklıkla bu ayırımı sağlar.
Optik disk druseni geçici görme bozuklukları da yapabildiği için karıştırılabilir. Nadiren de ikisi bir arada bulunabilir. Bu durumda optik sinir ultrasonu veya tomografisi tanıda yardımcıdır. Drusen tomografide kalsifiye görünür, ultrasonografide ise optik sinir başında yüksek ekoik alanlar olarak tanınır. Fundus florosein anjiyografide drusende otofloresans, papilödemde ise venöz sızdırma olması yani retinal damarlardan boyanın sızması tanıya yardımcı olabilir.
Görme alanının konfrontasyonla muayenesi genelde net bir anormallik göstermeyebilir. Perimetri testi zorunlu muayenelerden biridir. Hastaların nerdeyse tamamında (%87-92)görme alanı defektleri ve kör nokta genişlemesi saptanmaktadır. Görme alanı defektlerinin derecesi ile papilödem ağırlığının korele olmadığı bilinmektedir. Daha nadiren görme keskinliği de azalmaktadır. Kontrast duyarlılığı ve renkli görme değerlendirmesi de yapılmalıdır. Eğer varsa görme alanı defekti başlangıçta büyük kör nokta, kronik ödemde alt nazal defektler şeklindedir. Geçici görme bozuklukları, genelde gölge, karanlık yama veya siyah noktalar tarzında tek veya iki yanlı saniyeler veya dakikalar süren yakınmalardır ve olguların %57–72 kadarında görülürler. Bazen flaş gibi ışıklı görüntüler de olabilir. Bu durum postür değişiklikleriyle artabilir. Giderek görme alanında konsantrik daralma, halka şeklinde skotomlar ve son olarak da santral vizyonun kaybı gelişir. Hastalığın çok ilerlediği dönemlere dek santral görme genelde korunur. Vizyon kaybı hastaların yarısında görülür ve kalıcı olabilir, yavaş veya aniden, basamaklı şekilde ya da progresif gelişebilir.
Bazen aferent pupil defekti de görülebilir. Kafa içinde sesler, gürlemeler duyma da sıkça (60%) bir yakınmadır. Nadiren menengeal iritasyon bulguları da vardır.
Atipik demografik özellikler, 6.sinir dışında diğer kranyal sinir felçleri, bilinç bulanıklığı, fokal nörolojik bulgu, BOS anormalliği, hızlı görme kaybı ve progresyonu varsa hastanın tanısı yeniden gözden geçirilmeli ve bir başka nedenin var olup olmadığı tekrar aranmalıdır.
İncelemeler
İİH düşünülen bir hastada öncelikli olarak kranyal MRG yapılmalı, kitle veya menengeal tutulum ayırt edilmelidir. Günümüzde kranyal MR’ın yanında sinüs trombozunu araştırmak için “time of flight” MR venografi standart olarak yapılması gereken incelemelerden biri durumuna gelmiştir. BT venografi de yararlı olabilir. Oral kontraseptif kullanımı, gebelik sonrası ya da koagülopati gibi tromboz riskini arttıracak bir faktör varsa MR venografi çok daha büyük önem kazanır.
İİH’un BT ve MR bulguları arasında dilate optik sinir kılıfları, “empty” boş sella ve nadiren Chiari I malformasyonu görülebilir. Posterior skleral düzleşme, optik sinirlerin prelaminar boyanması, orbital optik sinirlerde vertikal kıvrımlı görünüm ve perioptik subaraknoid aralığın şişmesi retrospektif MRG serilerinde saptanan bulgulardır ve artmış intrakranyal basınç için duyarlı ve özgün kabul edilmektedir. Ventriküllerin küçülmesi ise tartışmalı bulgudur, ventriküller dar veya normal olabilir.
Özellikle ileri inceleme olan lomber ponksiyon yapılmadan önce intrakranyal yer kaplayıcı lezyonu atlamamak için nörogörüntüleme mutlaka elde edilmelidir. Nörogörüntüleme sonrası kesin tanı lomber ponksiyonla konur. Ponksiyon, hasta lateral dekübitus pozisyonundayken ve sakin şekilde yapılmalıdır. 250 mm H2O’nun üstü, ve bir görüşe göre normal kilolu hastalarda 200 H2O’nun üstü İİH tanısını koydurur. 200-250 arası değerler bir anlamda gri bölge kabul edilebilir, tekrar LP yapılmasını gerektirir. Gece boyu basınç izlendiğinde bazal basıncın genelde artmış olduğu; plato veya A dalgalarının (50 mm Hg üstünde 5–20 dakika boyunca) ve B dalgalarının (ritmik, 5–50 mm Hg, 0,5–2 siklus/dakika) olduğu görülür. Teorik olarak bir tek lomber ponksiyonda normal basınç elde edilmesi olasıdır, bu nedenle şüpheli olgularda basınç ölçümü tekrarlanmalıdır.
Etyolojiye yönelik tetkikler olarak hemogram, sedimentasyon, biyokimya testleri yapılmalı, anemi varsa demir, demir bağlama kapasitesi bakılmalıdır. Venöz tromboz düşünülen vakalarda tromboza yatkınlık yönünden, antifosfolipid ve antikardiyolipin antikorları, ANA, Anti DNA, trombotik eğilim yaratan faktörler (protein S, protein C, homosistein, antitrombin 3, faktör V Leiden mutasyonu gibi) araştırılmalı, atipik vakalarda Lyme tarama testi yapılmalıdır.
İİH literatürde bir çok durum veya ilaç ile ilişkilendirilmiştir, bu durum kafa karışıklığı yaratmaktadır. Eğer altta yatan bir hastalık veya ilaçla zamansal ve nedensel olarak kanıtlanmış, net ilişki varsa idyopatik IH yerine sekonder IH terimi kullanılması daha doğrudur. İntrakranyal hipertansiyon ile ilişkili olduğu bildirilmiş İİH tanısı koyarken dışlanması ve araştırılması gereken sekonder durumlar Tablo 3 ve ilaçlar Tablo 4 de gösterilmiştir. Bunların çoğu için ilişki kesinleşmiş değildir. Gebelikle ve oral kontraseptif kullanımı ile İİH nın ilişkisi olduğu çok sık ileri sürülmüş olmakla birlikte, son yıllarda yapılan çalışmalarla (eskiden inanılanın aksine) bunların anlamlı bağımsız ilişkiler olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte menstrüel düzensizliklerin İİH’lı olgularda normallerden yüksek olduğu bir anket çalışmasında bildirilmiştir ve geniş çalışmalarda da risk faktörü olarak belirmektedir. Menarş, oligomenore veya amenore gibi durumların İİH başlangıcının hemen öncesinde yer aldığı çok sayıda olgu sunumu vardır, ancak bu ilişkinin hangi nedenle oluştuğu henüz bilinmemektedir.
Tablo 3. İntrakranyal hipertansiyon için araştırılması gereken durumlar
Venöz hipertansiyon
Serebral venöz tromboz
Superior vena cava sendromu
Kor pulmonale
Posterior fossa dural arteryovenöz malformasyonu
Metabolik sorunlar
Renal yetmezlik
Diabetes mellitus
Demir eksikliği anemisi
Pernisiyöz anemi
Hiperkapni
Galaktozemi
Akçaağaç şurubu idrar hastalığı
Endokrinopatiler
Akromegali
Pituiter adenom
Cushing hastalığı
Polikistik over sendromu
Addison hastalığı
Gebelik, menstruel düzensizlik ve oral kontraseptifler
Hiper ve hipotirodizm
Hipoparatirodizm ve psödohipoparatirodizm
Kafa travması
Parainfeksiyöz veya immünolojik durumlar
Guillain-Barré sendromu
Poliomiyelit
HIV
Lyme hastalığı
Koksakivirüs infeksiyonu (veya Coxsackie virüs infeksiyonu)
Behçet hastalığı
Sistemik lupus eritematozus
Sarkoidoz
Ülseratif kolit
Kronik menenjitler
Meningeal karsinomatoz
Gliomatozis serebri
Spinal tümörler
Obstrüktif uyku apnesi
Tablo 4. İntrakranyal hipertansiyon ile ilişkili ilaçlar
Endokrin
Kortikosteroid geri çekilmesi
Levonorgestrel
Danazol
Tamoksifen
Büyüme hormonu
Anabolik steroidler; danazol, stanozolol, testosteron
Oksitosin
Antibiyotikler
Tetrasiklin ve benzerleri (minosiklin ve doksisiklin gibi)
Nalidiksik asit
Nitrofurantoin
Nonsteroid Anti-inflamatuvar İlaçlar
İndometazin
Rofekoksib
Vitamin A
Retinol
Retinoidler
Lityum
Simetidin
Amiodaron
Bitki ve böcek zehirleri
Sistemik arteryel hipertansiyon İİH olgularında %14–32 oranında bildirilmiştir ve bir çalışmada kan basıncının kontrollerden yüksek olduğu öne sürülmüştür. Ancak bu ilişkinin obeziteden bağımsız olup olmadığı bilinmemektedir. Tablo 3 de yer alan durumlarla tesadüfî bir ilişki veya tanısı konamamış bir serebral venöz tromboza bağlı KİBAS nedeniyle ilişki olması tam olarak ekarte edilmiş değildir. Yurdumuzda görece sık olan Behçet hastalığı venöz trombozdan bağımsız olarak da (İİH tablosu ile bilinmeyen bir mekanizma sonucu) ilişkili bulunabilmektedir. Bu nedenle İİH’lı hastalarda Behçet hastalığının ayrıntılı şekilde araştırılması ve tüm olgularda MR venografi yapılması gereklidir.
Tedavi
2005 yılında yapılmış bir Cochrane derlemesi* İİH tedavisi konusunda hiç bir randomize kontrollü çalışma olmadığını göstermiştir, bu nedenle tedavi ve takip stratejileri de halen tartışmalıdır. Buna karşın İİH nöroloji, nöroşirurji ve oftalmoloji kliniklerinde görece sık sayılacak bir başvuru nedenidir ve çok disiplinli takibi önem taşımaktadır.
*“Cochrane Collaboration” (www.cochrane.org), sağlık müdahalelerinin etkileri konusunda “sistemli incelemeler” oluşturmak, düzenlemek; bunlara kolay ve hızlı erişim sağlayarak sağlık hizmetlerinde bilgiye dayalı kararlar verilmesine yardımcı olmayı amaçlayan uluslararası bir organizasyondur. 1993’den günümüze kapsamlı içeriği olan, 90 ülkeden 15,000 gönüllünün yer aldığı ve 52 inceleme grubu bulunan kar amacı gütmeyen bir organizasyondur ve İngiliz tıp bilim adamı Archie Cochrane’in onuruna bu adı almıştır.
Cochrane kütüphanesi (The Cochrane Library) online veritabanı, kanıta dayalı tıp alanında, kaliteli ve bağımsız sağlık hizmetleri veritabanlarının derlenmesiyle oluşturulmuştur. Sağlık Hizmetlerinin etkilerine ilişkin kanıtları içeren en güvenilir kaynaktır. Kullanıcılara tanı ve tedavi seçeneklerine ilişkin geniş bilgiye dayalı tercihler yapma fırsatını verir.
Kanıta Dayalı Tıp yaklaşımı, hastalıkların tanı ve tedavi sürecinde karar verirken, en iyi ve güncel kanıtların dikkatli, özenli ve akıllıca kullanılmasıdır. Eldeki en iyi kanıtın hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile entegre edildiği sistematik bir yaklaşımı ifade eder. Bu amaçla, randomize kontrollü klinik çalışmalar ve daha nadir olarak kontrolsüz gözlem çalışmaları titiz istatistik yöntemleriyle analiz edilmekte ve tıp dünyasının kullanımına sunulmaktadır.
