Koch basilinin kemiklerde yerleşmesine bağlıdır. Bir zamanlar çok yaygın bir hastalıkken (akciğer dışında veremin en sık yerleştiği doku kemiktir), günümüzde yaşam koşullarının iyileşmesi ve antibiyotik kullanımıyla giderek azalmaktadır. Verem, özellikle eklemleri etkiler, ikinci olarak alttaki kemik uçlarına yayılır. Bu nedenle kemik-eklem veremi terimi kullanılır. Hastalık, en çok gençlik döneminde (10-30 yaş arası) görülür. Zengin damarlı süngersi dokudan oluşan epifizler (kemik ucu), kemiklerde en çok etkilenen bölgedir. Hastalık, kemiklerin sürekli basınç altında kalan bölümlerini daha kolay etkiler. Koch basili, kan dolaşımıyla kemiklere ulaşır, hastalık bu nedenle belirtisiz geçirilmiş bile olsa, kemik ve eklemler, iç organları etkileyen bir verem enfeksiyonunun ikincil yayılma odağı olurlar. En çok etkilenen kemikler omurga, kalça, diz, ayak; çok ender olarak da sağ-böğür kemik eklemi, kaburgalar, dirsek eklemi ve eldir. Verem kemik ile sinovya zarım birlikte etkiler. Bütün enfeksiyonlarda olduğu gibi, veremde de ilk savunmayı çok parçalı akyuvarlar (nötrofiller) üstlenir.
Ama kısa zamanda bu hücrelerin yerini monosit denen akyuvarlar alır. Bunlar bir yandan ortamdaki başka akyuvar kalıntılarını, bir yandan da tüberkül basillerini yutarak sindirmeye çalışırlar ve bu aşamada epiteloit hücre olarak adlandırılırlar. Bu hücreler merkezi bölümde kaynaşarak Langhans hücrelerini oluşturur. Orta bölümde ise ölü tabaka oluşur. Bu iltihap dokusunun bütünü tüberkül adı verilen küçük düğümcükleri meydana getirir. Tüberkül-ler birleşerek eklem kıkırdağını yıkıma uğratan bir örtü dokusu oluşturur. Bu arada eksüda sıvısı eklemi doldurmaya başlar. Kemik ve sinovyayı da yıkıma uğratan tüberküloz dokusu, apse oluşturarak doku ölümüne ve doku yıkımına neden olur. Verem apselerine soğuk apse adı verilir, bunun nedeni öteki irin yapıcı mikropların yul açtığı apselerdeki gibi kızarıklık, sıcaklık vb akut belirtilerin görülmemesi, çok gevşek kıvamlı, bulanık, kokusuz, saman rengi ya da yeşil bir sıvı oluşmasıdır. İltihaplı dokudan gelişen tüberküller apse duvarı çevresindeki sağlıklı dokuları yıkıma uğratmayı sürdürür. Böylece apse, en uygun anatomik yolları izleyerek ve kütle çekiminden de yararlanarak kaynaklandığı odaktan göç eder. Bu göçün etkisiyle ilk oluştuğu dokudan çok uzak bir yerde de ortaya çıkabilir. Fistül oluşturarak dışa açılırsa iyileşmesi çok zorlaşır.
Belirtileri
Başlangıçta genellikle dikkat çekici bir belirti yoktur. Ama genel durum bozulmuştur; hafif ateş, yorgunluk, iştahsızlık ve zayıflama görülür. Ağrı. enfeksi-, yonun ekleme yayılmasıyla başlar, kemiğin çalışması ve üstüne yük binmesi ağrıyı artırır. Eklem şişer, deride mekik biçiminde, sıcak ama kızarmamış bir şişlik ortaya çıkar. Çevresindeki kaslarda başlayan koruyucu kasılmanın da etkisiyle eklemin işlevi giderek sınırlanır-Eklem başlarındaki ilerleyici doku yıkımı ankiloz (eklem donması) gelişimine neden olur. Hareket sınırlanması, kol ya da bacak kaslarında belirgin bîr gelişme geriliğine yol açar ve bu da eklemdeki şişliği iyice belirginleştirir. Çekilen filmlerde Önce eklem başlarında belirgin bir osteoporoz (kemik dokusunun yoğunluğunun azalması), daha sonra eklem aralığında giderek darlaşma ve düzensizleşme yapan doku değişikliği gözlenir. Eklemin sertleştiği aşamada kenarları belirgin ya da belirsiz kemik aşınmaları, eklem başında az ya da çok kaba doku yıkımı belirtileri görülür. Kemik-eklem veremi kronik gidişlidir; tedavi edilmezse apse ve fistül gelişimiyle komplikasyon yaratıp ankiloz biçiminde kalıcı eklem bozukluklarına neden olur.
En sık yerleştiği kemikler şunlardır:
Omurga veremi (Pott hastalığı). Göğüs, bel ve daha ender olarak boyun omurlarını etkiler. Her zaman omur gövdesine yerleşerek iki bitişik omuru birlikte etkiler ve aradaki diski de önlenemez biçimde yıkıma uğratır. Kronik iltihap etkisiyle zayıflayan omur gövdeleri, vücudun yükü altında çökerek dar açılı bir kamburluk yaratır. Oluşan soğuk apse omurga çevresindeki kaslar boyunca yayılarak kasıkta, kalçada ya da belde ortaya çıkabilir. Pott hastalığının en ağır komplikasyonlan, omurgadan çıkan sinir köklerini ve omuriliği etkiler. Bu sinirsel oluşumlar iltihap kitlesinin basmcına uğrar ya da zedelenirse, bacaklarda tam ya da kısmi kasüma-lı bir felce yol açabilirler.
Kalça veremi. Kalça, kemik-eklem vereminin en sık yerleştiği yerlerdendir. Düzensiz ağrılar ve kalça kaslarında hareketleri sınırlayan kasılmalarla başlar. Yük bindikçe eklemin yıkıma uğraması kolaylaşır ve eklem başlarının birbiriyle ilişkisi tümüyle ko-pabilir. Kalçanın duruş bozukluğu giderek artar, eklemin işlevi azalır ve hastada yürüyüş ile duruş yeteneğinin ileri derecede bozulmasıyla birlikte kusurlu bir duruşun kalıcı olduğu ankiloz tablosu gelişebilir.
Diz veremi. Hastalık, kamış kemiği ya da uyluk kemiği ucundan ya da daha sık olarak sinovya zarından başlayabilir. Diz şiş ve sıcaktır, ama kızarmamış-tır (beyaz tümör); bu Özellik eklem içinde sıvı bulunmasına ve sinovya zarının kalınlaşmasına bağlıdır. Arka kasların kasılmasına karşı hasta, ağrıyı hafifletici bir savunma davranışı geliştirerek dizini bükülü tutar. Doku yıkımının şiddetli olduğu ağır biçimlerde, biçim bozulduğunun İlerlemesiyle kısmi çıkık (sublüksasyon) gelişebilir. Erken tanı ve doğru tedavi, eklem hareketinde azalma olmaksızın iyileşme sağlar. Tedavi edilmeyen biçimler genellikle hızla ankiloza dönüşür.
TEDAVİ
Eskiden kemik-eklem veremi, ancak gelişmiş hastanelerde uzun süreli tedavi gerektiren ağır enfeksiyonlar arasındaydı. Hastalar yıllarca alçıya alınıp hareketsiz tutulur ve böylece iyi gidişli olgularda ankiloz (eklem donması) gelişmesi sağlanırdı. Eklem başlarının kaynaşması (fBzyon) iyileşme belirtisi kabul edilir, tüm cerrahi ya da ortopedik girişimlerde bu sonuç hedeflenirdi. Günümüzde streptomisin ve vereme karşı başka ilaçların bulunmasıyla hastalığın tedavi tekniği ve gidişi bütünüyle değişmiştir.
Kemik vereminin tedavisinde sağlıklı dağ ya da deniz ortamında uzun süre iklim tedavisi, ayrıca güçlü bir beslenme ve kalsiyum vitamin içeren ilaçlar hastanın genel durumunda düzelme sağladığı gibi, vücudun var olan kemik-eklem enfeksiyonuna daha iyi karşı koymasına yardımcı olur. Özgül tıbbi tedaviler, verem odağını ilaç eriyikleriyle yıkayarak ya da doğrudan odağa ilaç vererek yerel ve genel yollardan uygulanır. Ortopedik önlemler ise akut aşamada eklemde geri dönüşsüz yıkıma yol açan eklem hareketlerini ve yükü ortadan kaldırmayı amaçlar. Bu önlemler, kapalı ya da kapaklı açık alçılı aygıtlar, ortopedik koruyucular, eklemi yükten korumak için üzengi biçiminde aygıtlar kullanılmasını içerir; bunların temel işlevi, hasta bacağa ağırlık vermeden hastayı ayakta tutmaktır. Ankiloz oluşmasını önlemek ve eklem hareketlerini korumak için, iltihaplı eklemin hareketsiz kalması olabildiğince Önlenmelidir. Günümüzde, hastalığın yayılma tehlikesini ortadan kaldıran antibiyotikler ve başka ilaçlar kullanıldığından, tedavide cerrahi yöntemlere özgü geniş yer verilmektedir. Girişimlerin büyük bölümünde, verem odağı erken bir aşamada açılarak irin ve ölü doku parçacıkları boşaltılır; bırakılan yapay drenler aracılığıyla ilaçların doğrudan hastalıklı dokuya etki etmesi sağlanır. Ayrıca özgül verem ilaçları da sistemik olarak kullanılır. Böylece iyileşme süreci hızlandırılır ve sonraki aşamalarda önlenmesi çok güç olan yayılma engellenir. Eklem işlevlerinin düzeltilemez bir biçimde bozulup eklem başlarının ağır derecede yıkıma uğraması durumunda, cerrahi girişimle değişime uğramış sinovya ve sağlıklı kemik dokusuna ulaşana kadar eklemin kıkırdak yüzeyleri çıkarılır. Daha sonra eklemin uygun konumda kaynaşması sağlanır (artrodez)
Ama kısa zamanda bu hücrelerin yerini monosit denen akyuvarlar alır. Bunlar bir yandan ortamdaki başka akyuvar kalıntılarını, bir yandan da tüberkül basillerini yutarak sindirmeye çalışırlar ve bu aşamada epiteloit hücre olarak adlandırılırlar. Bu hücreler merkezi bölümde kaynaşarak Langhans hücrelerini oluşturur. Orta bölümde ise ölü tabaka oluşur. Bu iltihap dokusunun bütünü tüberkül adı verilen küçük düğümcükleri meydana getirir. Tüberkül-ler birleşerek eklem kıkırdağını yıkıma uğratan bir örtü dokusu oluşturur. Bu arada eksüda sıvısı eklemi doldurmaya başlar. Kemik ve sinovyayı da yıkıma uğratan tüberküloz dokusu, apse oluşturarak doku ölümüne ve doku yıkımına neden olur. Verem apselerine soğuk apse adı verilir, bunun nedeni öteki irin yapıcı mikropların yul açtığı apselerdeki gibi kızarıklık, sıcaklık vb akut belirtilerin görülmemesi, çok gevşek kıvamlı, bulanık, kokusuz, saman rengi ya da yeşil bir sıvı oluşmasıdır. İltihaplı dokudan gelişen tüberküller apse duvarı çevresindeki sağlıklı dokuları yıkıma uğratmayı sürdürür. Böylece apse, en uygun anatomik yolları izleyerek ve kütle çekiminden de yararlanarak kaynaklandığı odaktan göç eder. Bu göçün etkisiyle ilk oluştuğu dokudan çok uzak bir yerde de ortaya çıkabilir. Fistül oluşturarak dışa açılırsa iyileşmesi çok zorlaşır.Belirtileri
Başlangıçta genellikle dikkat çekici bir belirti yoktur. Ama genel durum bozulmuştur; hafif ateş, yorgunluk, iştahsızlık ve zayıflama görülür. Ağrı. enfeksi-, yonun ekleme yayılmasıyla başlar, kemiğin çalışması ve üstüne yük binmesi ağrıyı artırır. Eklem şişer, deride mekik biçiminde, sıcak ama kızarmamış bir şişlik ortaya çıkar. Çevresindeki kaslarda başlayan koruyucu kasılmanın da etkisiyle eklemin işlevi giderek sınırlanır-Eklem başlarındaki ilerleyici doku yıkımı ankiloz (eklem donması) gelişimine neden olur. Hareket sınırlanması, kol ya da bacak kaslarında belirgin bîr gelişme geriliğine yol açar ve bu da eklemdeki şişliği iyice belirginleştirir. Çekilen filmlerde Önce eklem başlarında belirgin bir osteoporoz (kemik dokusunun yoğunluğunun azalması), daha sonra eklem aralığında giderek darlaşma ve düzensizleşme yapan doku değişikliği gözlenir. Eklemin sertleştiği aşamada kenarları belirgin ya da belirsiz kemik aşınmaları, eklem başında az ya da çok kaba doku yıkımı belirtileri görülür. Kemik-eklem veremi kronik gidişlidir; tedavi edilmezse apse ve fistül gelişimiyle komplikasyon yaratıp ankiloz biçiminde kalıcı eklem bozukluklarına neden olur.
En sık yerleştiği kemikler şunlardır:
Omurga veremi (Pott hastalığı). Göğüs, bel ve daha ender olarak boyun omurlarını etkiler. Her zaman omur gövdesine yerleşerek iki bitişik omuru birlikte etkiler ve aradaki diski de önlenemez biçimde yıkıma uğratır. Kronik iltihap etkisiyle zayıflayan omur gövdeleri, vücudun yükü altında çökerek dar açılı bir kamburluk yaratır. Oluşan soğuk apse omurga çevresindeki kaslar boyunca yayılarak kasıkta, kalçada ya da belde ortaya çıkabilir. Pott hastalığının en ağır komplikasyonlan, omurgadan çıkan sinir köklerini ve omuriliği etkiler. Bu sinirsel oluşumlar iltihap kitlesinin basmcına uğrar ya da zedelenirse, bacaklarda tam ya da kısmi kasüma-lı bir felce yol açabilirler.
Kalça veremi. Kalça, kemik-eklem vereminin en sık yerleştiği yerlerdendir. Düzensiz ağrılar ve kalça kaslarında hareketleri sınırlayan kasılmalarla başlar. Yük bindikçe eklemin yıkıma uğraması kolaylaşır ve eklem başlarının birbiriyle ilişkisi tümüyle ko-pabilir. Kalçanın duruş bozukluğu giderek artar, eklemin işlevi azalır ve hastada yürüyüş ile duruş yeteneğinin ileri derecede bozulmasıyla birlikte kusurlu bir duruşun kalıcı olduğu ankiloz tablosu gelişebilir.
Diz veremi. Hastalık, kamış kemiği ya da uyluk kemiği ucundan ya da daha sık olarak sinovya zarından başlayabilir. Diz şiş ve sıcaktır, ama kızarmamış-tır (beyaz tümör); bu Özellik eklem içinde sıvı bulunmasına ve sinovya zarının kalınlaşmasına bağlıdır. Arka kasların kasılmasına karşı hasta, ağrıyı hafifletici bir savunma davranışı geliştirerek dizini bükülü tutar. Doku yıkımının şiddetli olduğu ağır biçimlerde, biçim bozulduğunun İlerlemesiyle kısmi çıkık (sublüksasyon) gelişebilir. Erken tanı ve doğru tedavi, eklem hareketinde azalma olmaksızın iyileşme sağlar. Tedavi edilmeyen biçimler genellikle hızla ankiloza dönüşür.
TEDAVİ
Eskiden kemik-eklem veremi, ancak gelişmiş hastanelerde uzun süreli tedavi gerektiren ağır enfeksiyonlar arasındaydı. Hastalar yıllarca alçıya alınıp hareketsiz tutulur ve böylece iyi gidişli olgularda ankiloz (eklem donması) gelişmesi sağlanırdı. Eklem başlarının kaynaşması (fBzyon) iyileşme belirtisi kabul edilir, tüm cerrahi ya da ortopedik girişimlerde bu sonuç hedeflenirdi. Günümüzde streptomisin ve vereme karşı başka ilaçların bulunmasıyla hastalığın tedavi tekniği ve gidişi bütünüyle değişmiştir.
Kemik vereminin tedavisinde sağlıklı dağ ya da deniz ortamında uzun süre iklim tedavisi, ayrıca güçlü bir beslenme ve kalsiyum vitamin içeren ilaçlar hastanın genel durumunda düzelme sağladığı gibi, vücudun var olan kemik-eklem enfeksiyonuna daha iyi karşı koymasına yardımcı olur. Özgül tıbbi tedaviler, verem odağını ilaç eriyikleriyle yıkayarak ya da doğrudan odağa ilaç vererek yerel ve genel yollardan uygulanır. Ortopedik önlemler ise akut aşamada eklemde geri dönüşsüz yıkıma yol açan eklem hareketlerini ve yükü ortadan kaldırmayı amaçlar. Bu önlemler, kapalı ya da kapaklı açık alçılı aygıtlar, ortopedik koruyucular, eklemi yükten korumak için üzengi biçiminde aygıtlar kullanılmasını içerir; bunların temel işlevi, hasta bacağa ağırlık vermeden hastayı ayakta tutmaktır. Ankiloz oluşmasını önlemek ve eklem hareketlerini korumak için, iltihaplı eklemin hareketsiz kalması olabildiğince Önlenmelidir. Günümüzde, hastalığın yayılma tehlikesini ortadan kaldıran antibiyotikler ve başka ilaçlar kullanıldığından, tedavide cerrahi yöntemlere özgü geniş yer verilmektedir. Girişimlerin büyük bölümünde, verem odağı erken bir aşamada açılarak irin ve ölü doku parçacıkları boşaltılır; bırakılan yapay drenler aracılığıyla ilaçların doğrudan hastalıklı dokuya etki etmesi sağlanır. Ayrıca özgül verem ilaçları da sistemik olarak kullanılır. Böylece iyileşme süreci hızlandırılır ve sonraki aşamalarda önlenmesi çok güç olan yayılma engellenir. Eklem işlevlerinin düzeltilemez bir biçimde bozulup eklem başlarının ağır derecede yıkıma uğraması durumunda, cerrahi girişimle değişime uğramış sinovya ve sağlıklı kemik dokusuna ulaşana kadar eklemin kıkırdak yüzeyleri çıkarılır. Daha sonra eklemin uygun konumda kaynaşması sağlanır (artrodez)
