Aspirasyonun önlenmesi
Nörolojik acil durumlarında hekimi en çok uğraştıran ve özenle değerlendirilmesi gereken sorunlardan biri de hastanın aspirasyon riski olup olmamasıdır (Tablo 3). Özellikle uyanıklığı bozuk olan hastalarda sürekli bir aspirasyon riski söz konusudur (Tablo 4). Yüksek aspirasyon riski taşıyan hastalarda alınması gereken en önemli önlem hastanın yatış pozisyonuna dikkat edilmesidir (Tablo 5). Özellikle bilinç bozukluğu olan hastalarda dekübitus laterale veya yarı oturur yatış şekli en güvenli yatak pozisyonlarıdır. Hastalara orofaringeal yol veya nazogastrik sonda uygulanırken farinks duvarının iritasyonuna ve bu nedenle kusmaya yol açmamalıdır. Mutlaka ağızda biriken sekresyonlar sürekli aspire edilmelidir. Yutkunma bozukluğu olan veya aspire etmiş olduğu bilinen hastalarda ateş saptanırsa aspirasyon pnömonisi açısından hızlıca değerlendirilmeli ve uygun antibiyotik tedavi başlatılmalıdır (Tablo 6).
Tablo 3. Hangi hastalarda aspirasyon riski vardır?
•Klinik duruma göre
-Daha önce aspirasyon öyküsü
-Uyanıklık kusuru (GKS 8 ve altında olması)
-Kafa travması
-İleri dizartri/anartri
-Alkol koması
-Obezite
-Yutkunma bozukluğu
-Kusma
-Bol sekresyonunun olması
-Nazogastrik sonda ile beslenme
•Lezyon lokalizasyonuna göre:
-Beyinsapı tutulması
-Bilateral hemisferik tutulma
-Operküler sendrom
-Kraniyal nöropati
-MG'e bağlı olarak bulber kas tutulumu
-Motor nöron hastalıklarına bağlı bulber kas tutulumu
Tablo 4. Uyanıklığı bozuk olan hastalarda aspirasyon riskinin nedenleri
•Yutkunma hareketleri azalır, ağızda sekresyonlar birikir
•Öğürme refleksi azalır
•Öksürme refleksi azalır
•Kafa içi basınç artışı sendromuna bağlı olarak bulantı/kusma riski artar
•Beyinsapı tutulması söz konusu ise vestibülo-serebellar yolların etkilenmesine bağlı olarak kusma riski artar
Tablo 5. Uyanıklığı bozuk olan hastalarda aspirasyonu önlemek açısından nelere dikkat edilmelidir?
•Gerekiyorsa intübe edilmelidir
•Orofaringeal hava yolu takılırken kullanılacak “airway”in boyuna dikkat edilmelidir [Tragus-ağız komisürü mesafesinden uzun olmamalıdır]
•Nazogastrik sonda takılırken dikkat edilecekler:
•Hastanın pozisyonu:
-Dekubitus laterale
-Yarı oturur durumda
•Sondanın yeri sürekli kontrol edilmelidir
•Ağızda biriken sekresyonlar sürekli aspire edilmelidir
•Antiemetik ilaç kullanılabilir
•O2 satürasyonu izlenen hastalarda desatürasyon aspirasyon epizodları hakkında bilgi verebilir
Tablo 6. Aspire etmiş hastalarda ateş yükselmesi durumunda yapılması gerekenler nelerdir?
•Akciğer grafisi
•Gerekli vücut sıvısı örnekleri alınması
•Kültür sonuçları gelene dek anaerobları kapsayacak şekilde antibiyotik tedavisine başlanması:
–Penisilin+sulbaktam
–Penisilin+klavulinik asit
–Klindamisin
–Metronidazol
Dolaşım Desteği
Hava yolu açıklığı ve optimal oksijenizasyon sağlandıktan sonra mücadele edilmesi gereken en önemli konular dolaşım ve optimal bir serebral perfüzyon basıncının sağlanmasıdır. Birçok nörolojik olmayan acilde dolaşım desteğinin sağlanmasının en vital yaklaşımlardan biri olduğu bilinmektedir. Bu yaklaşım nörolojik acillerde de büyük önem taşır. Bunun nedeni merkezi sinir sisteminin özellikle iskemik olaylarda ve intrakraniyal basıncın arttığı durumlarda iskemiye toleransının azalmasıdır. Bu gibi durumlarda serebral perfüzyonun optimal duruma getirilmesi ve sürdürülmesi ikincil nörolojik hasarların önlenmesi açısından önem kazanır. Bu amaçla kardiyak output ve sistemik kan basıncı optimal düzeyde tutulmalıdır. Nörolojik acillerde genel olarak hastaların övolemik düzeyde tutulması en önemli prensiptir. Nabız, kan basıncı ve doku perfüzyonunu izlemek için idrar çıkışı, kan pH'sı ve deri bulguları izlenmelidir (Tablo 7). Damar yolu açılıp mesane sondası yerleştirilmelidir. Damar yolu açıldığında gerekli biyokimyasal araştırmalar için kan örnekleri alınmalıdır (Tablo 8).
Tablo 7. Hemodinaminin izlenmesi için yapılacaklar nelerdir?
· Nabız takibi
· Kan basıncı takibi
· Doku perfüzyonunu izlemek için:
-Saatlik idrar çıkışı takibi
-Kan pH’sı ölçümleri
-Deri bulgularının izlenmesi
· Damar yolu açılması
· Mesane sondası yerleştirilmesi
· Kan örnekleri alınması
· Kardiyak monitorizasyona başlanması
Tablo 8. Acil durumda istenecek laboratuar incelemeleri nelerdir?
KAN:
· Şeker
· Elektrolitler, üre, kreatinin
· Kalsiyum
· Karaciğer fonksiyon testleri
· PT, PTT, İNR
· Tam kan sayımı
· Arter kan gazları (asid-baz dengesi, anyon açığı, laktik asid)
Gereğinde:
· Osmolarite
· Kan kültürleri
· Karboksihemoglobin düzeyi
· Spesifik serum ilaç düzeyleri (örneğin: antiepileptikler)
· Alkol düzeyi
· Tiroid fonksiyon testleri, tiroid antikorları
· Porfirin metabolizması araştırması (kanda delta aminolevülinik asid, idrarda porfobilinojen düzeyi)
· Antikardiyolipin antikorları
İDRAR:
· Tam idrar tahlili
· Toksik tarama
Gereğinde:
· İdrar kültürü
· İdrar osmolaritesi
Çalışılan kurumda mümkünse hastada kardiyak monitorizasyona da başlanmalıdır. Hastaların erkenden kardiyak monitorizasyona alınması özellikle komalı hastalarda koma nedeninin anlaşılmasını, ilaç intoksikasyonlarında kardiyak ritim komplikasyonlarının erkenden tanınmasını, GBS'u olan bir hastada otonomik nöropatiye bağlı kardiyak ritim bozukluklarının saptanmasını veya iskemik inme ile karşımıza gelen bir hastada etyolojik açıdan büyük değeri olan paroksismal atrial fibrilasyonun tanınmasını sağlayabilir.
Nöroloji aciline başvuran ve özellikle ağır durumda olan hastaların birçoğu girişte dehidratedir. Bu hastalarda serebral perfüzyonu optimumda tutmanın en önemli yolu sıvı tedavisidir. Vazopressör ilaçların dehidratasyon durumlarında etkilerinin azaldığı da göz önünde bulundurulursa tedavinin ilk standart basamağı sıvı replasmanıdır. Bu tedavi yaklaşımı özellikle hipotansif hastalarda önemlidir. Akut pulmoner ödem önemli bir potansiyel komplikasyonsa da birçok hastada bu risk minimaldir. Ciddi konjestif kalp yetmezliği olduğu bilinen ve akciğer oskültasyonunda simetrik yaş ralleri saptanan hastalar dışındaki hastalara izotonik NaCl eriyiğinden 10-15ml/kg bolus tedavisi yapılmalıdır. Bu tedaviden sonra idame sıvı tedavisine geçilecektir.
Hipotansif olan hastalarda dehidratasyon dışındaki nedenler de araştırılmalıdır. Çoğunlukla neden hipovolemi olsa da sıvı tedavisine rağmen kan basıncında artış saptanmayan hastalarda diğer şok durumları araştırılmalıdır. Kardiyojenik şok, septik şok veya üst servikal spinal travmalarda olduğu gibi nörojenik şok diğer olasılıklar olarak sayılabilir. Bu tip hastalarda tedaviye vazopressör ilaçların da eklenmesi durumun stabilize olmasını sağlayacaktır.
Bütün yukarıda sayılan önlemler dışında, eğer hasta anemikse eritrosit süspansiyonu transfüzyonu akla gelmelidir. Nörolojik acillerde optimal hematokrit değerinin ne olduğu konusunda herhangi bir bilgi yoksa da hematokritin %30-40 düzeylerinde tutulması önerilebilir.
Nöroloji acilinde dolaşım desteği ve optimum serebral perfüzyon basıncını sağlayıcı yaklaşımlardan bahsederken en sık rastlanan sorunlardan biri olan hipertansiyona yaklaşım prensiplerinden de bahsetmek gerekir. Nöroloji acil polikliniklerinde en sık tedavi edilen hasta popülasyonu iskemik veya hemorajik inmeli hastalardır. Bu hastaların çoğunluğu karşımıza hipertansiyonla çıkmaktadır. İntraserebral hematomlar dışında kafa içi basınç artışı sendromuna (KİBAS) yol açan akut kitle sendromu olan hastalar ile GBS'e bağlı olarak otonomik tutulumu olan hastalarda da hipertansiyon izlenmektedir. Nöroloji acilinde hipertansiyon açısından aciller (miyokard infarktüsü, akut pulmoner ödem, aort diseksiyonu, hipertansif ensefalopati vs) gibi kesin tedavi indikasyonları olmadıkça, hasta stabilize olana, kesin etyolojik tanı ve spesifik tedavi girişimleri uygulanana dek yüksek kan basıncı değerlerine müdahaleden kaçınılmalıdır.
Akut iskemik inmede ciddi hipertansiyon (sistolik >220-230, diastolik >130-140 mm Hg), hipertansif ensefalopati, mikroskopik hematüri ve proteinüri ile karakterize belirgin böbrek yetmezliği, papilla ödemi, retinal hemoraji ve eksudalarla karakterize ciddi hipertansif retinopati bulguları, konjestif kalp yetmezliği, miyokard iskemisi ve aort diseksiyonu gibi mutlak tedavi gerektiren, hipertansiyon için acil durumlar dışında inmenin akut döneminde en azından ilk 72 saat, eğer mümkünse de ilk bir-iki hafta süresince hipertansiyona müdahale etmemek temkinli bir yaklaşımdır. Hiperakut dönemde antihipertansif tedavi uygulanacaksa etkisi önceden tahmin edilemeyecek kontrolsüz hipotansiyona yol açabilen sublingual nifedipinden kaçınmak gerekir. İlk tercih, etkisi hızlı başlayan ve kesildiğinde çabuk sonlanan paranteral esmolol, nitrogliserin veya nitroprusid olabilir. Saatler içinde etkili olacak şekilde oral kaptopril veya oral nifedipin de kullanılabilir. Daha hızlı etki hedefleniyorsa kaptopril çiğnetilebilir.
Hemorajik inmeli hastalarda önerilebilecek en agresif yaklaşım uyanık hastada sistolik kan basıncının 180 mmHg'yi, diastolik kan basıncının da 105 mmHg'yi aştığı durumlarda bilinç takibi yapılarak tedaviye başlamaktır. Bilinci kapalı hastalarda ideal şartlarda intrakraniyal basınç monitorizasyonu yaparak tedaviyi düzenlemek gerekir. Bunun yapılamadığı durumlarda daha konservatif davranmak doğru olacaktır.
Akut iskemik inme ile gelen bir hastada hipergliseminin tedavisi de ayrı bir tartışma konusudur. Paranteral insülin tedavisi ile normogliseminin sağlanmasının prognoz üzerine etkisi ilk olarak cerrahi yoğun bakım ünitesinde (CYBÜ) izlenen hastalarda gösterilmiştir. CYBÜ’de nörolojik hastalık nedeni ile yatan bir alt grupta da aynı etki gözlenmiştir. Ancak dahili yoğun bakım ünitelerinde bu etki doğrulanmamış, hatta hipoglisemi epizodlarının mortalite ile ilişkili olabileceği görülmüştür. Nörolojik acil tablolarda bu tedavinin spesifik etkisi bilinmemektedir. Akut iskemik inmede bu konuyla ilgili süren çalışmalar mevcuttur. Akut revaskülarizasyon tedavisi uygulanmış hastalarda hipergliseminin hemorajik transformasyon riskini arttırdığı göz önünde bulundurulursa, kan şekeri >180 mg/dl olan akut iskemik inmeli hastalarda çalışılan kurumda saatlik kan şekeri takibi yapılabiliyorsa erken dönemde paranteral insülin tedavisi başlanması önerilebilir.
Defisitin Değerlendirilmesi
Ağır nörolojik hastada ABC yaklaşımı uygulamaları sonucunda solunum ve hemodinamik açıdan stabilizasyon sağlandıktan sonra nörolojik değerlendirmeye geçilecektir. Bu değerlendirmenin amacı:
- Nörolojik fonksiyonun düzeyini belirlemek ,
- Nörolojik prognozu kötüleştirme potansiyeli olan durumların acil tedavilerini başlatmak,
- Nörolojik hastalığın tanısına ulaşmak,
- Nörolojik fonksiyonun seyrini izlemeye başlamaktır.
Bu basamakta, bu bölümün başında genel olarak belirttiğimiz gibi, nörolojik değerlendirme kısa fakat öz olacaktır. Bu basamak tüm anormal patolojik reflekslerin arandığı veya ileri düzeyde kognitif değerlendirmenin yapılacağı, saatler sürebilecek bir basamak değildir. Muayene mümkün olduğunca standart ve hızlı bir biçimde yapılmalıdır. En çok 15 dakika içerisinde kliniği ve tedaviyi yönlendirecek bilgiler toplanmalıdır. Çalışılan kurumda bu basamakta mümkünse nörolojik fonksiyon düzeyini belirlemeye yönelik GKS gibi standart değerlendirme skalalarının kullanılması özendirilmelidir. Bu basamakta ayrıca tam bir sistemik muayene yapılacak, aile bireyleri veya hastayı acile getiren kişilerle de konuşulup bilgi toplanacaktır. Hasta artık solunum ve hemodinamik açıdan stabilize olduğundan tanı ve tedavi amacıyla başka bir birime transfer edilebilecektir. Tanıya götürücü nörolojik görüntüleme incelemeleri, gerekiyorsa EEG ve BOS incelemeleri bu dönemde gerçekleştirilecektir. Yine bu dönemde başlangıçta istenmiş biyokimyasal incelemelerin sonuçları alınıp değerlendirilecektir. ABC yaklaşımında amaç hayatı tehlikeye sokan durumları tedavi etmekse, bu basamakta da en önemli amaç, tanı koymanın yanı sıra nörolojik prognozu tehlikeye sokan durumların medikal ve cerrahi tedavilerine başlamaktır.
