Tüberküloz - Tüberküloz Hakkında
TANIM
Tüberküloz, M. tuberculosis complex olarak tanımlanan bir grup mikobakteri tarafından oluşturulan, çok değişik klinik görünümlere sahip kronik, nekrozitan bir infeksiyondur. Hastalığın oluşumundan %97-99 oranında M. tuberculosis sorumludur. 1882 yılında etkenin (M. tuberculosis) bulunmasına, 1921 yılında bir aşının geliştirilmesine ve 1950'li yılların ortalarından beri etkili bir şekilde tedavi edilebiliyor olmasına karşın tüberküloz, tüm dünyada, özellikle de yoksul ülkelerde, önemli bir sağlık sorunu olarak varlığını sürdürmektedir.
Tüm dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri tüberküloz basili ile infektedir ve her yıl 8 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta ve 3 milyon kişi tüberkülozdan ölmektedir.
Tüberkülozun Tarihçesi
Tüberküloz, geçmişi insanlık tarihi kadar eskilere dayanan ve insanlıkla iç içe bir infeksiyon hastalığıdır. Geçen binlerce yıllık süre içinde insidansında artış ve azalmalarla seyretmiş ve halk sağlığı açısından kalıcı bir tehdit olma özelliğini her zaman sürdürmüştür. Geçmişte çiçek, veba veya kolera gibi hastalıklarla birlikte bir çok dramatik salgınlara neden olan tüberküloz, günümüzde AIDS ile birlikte benzer bir salgın sergilemektedir.
İnsanların mikobakterilerle ile ilk karşılaşmasının M.Ö. 8000 yıllarında ilk yerleşik toplulukları oluşturması ve sığırları evcilleştirmesiyle birlikte olduğu tahmin edilmektedir. Almanya�da bulunan, M.Ö. 5000 yıllarına ait insan iskeletlerinde asit ve alkole dirençli basiller saptanmış, M.Ö.3500-3000 yıllarına ait Mısır mumyaları ve Ürdün�de bulunan insan iskeletlerinde tüberkülozu düşündüren vertebra lezyonları (Pott hastalığı) ve psoas apseleri görülmüştür. M.Ö. 2700 yıllarına ait eski Çin kaynaklarında tüberkülozu düşündüren ifadeler bulunmaktadır. En iyi tüberküloz kanıtı, M.S. 700 civarında yaşayan, sekiz yaşındaki, İnka erkek çocuğu mumyasından kısa süre önce elde edilmiştir. Bu mumyanın omurga grafisinde Pott hastalığına ait bulgular saptanmış ve lezyon yaymalarında aside dirençli basiller görülmüştür. Hipokrat (M.Ö. 460-377) hastalık için erime, tükenme anlamına gelen �phtisis� deyimini kullanırken, M.S. 2. yüzyılda yaşayan Galen, kendisinden sonra 1000 yıl değişmeyen tedavi önerilerini ortaya koymuştur. Bu öneriler istirahat, öksürüğün kesilmesi, göğüs yakıları, venden kan alımı, sülük uygulaması, kusturucular, müshiller, kabartıcı maddelerle ciltte yaralar oluşturmak şeklinde özetlenebilmektedir.
Gözlem ve deneye ilginin arttığı Rönesans�la beraber tüberküloz konusunda da yeni bilgiler ortaya çıkmıştır. Andreas Vesalius (M.S. 1478) fitizisli hastaların otopsilerinde kaviter lezyonların bulunduğunu bildirmiştir. F. Sylivus (1614-1672) ise tüberkülozdan ölen hastaların akciğerlerinde küçük sert nodüllerin bulunduğunu göstererek bunları �tüberkül� diye adlandırmıştır. Hastalıkla ilgili düzenli kayıtlar 17. yüzyılın başından itibaren tutulmaya başlanmıştır. On yedinci ve on sekizinci yüzyıllarda sanayi devrimi, yoksul, yetersiz beslenen ve kalabalık barınma koşullarında yaşayan insanların sayısını arttırarak tüberküloz salgınının genişlemesine neden olmuştur. Bu durum hastalığın İngiltere�den tüm batı ülkelerine yayılmasına yol açmış, batı Avrupalılar tüm dünyaya yayıldıkça tüberküloz da yaygınlık kazanmıştır. On dokuzuncu yüzyıl hastalığın kavranmasında çok önemli gelişmelere sahne olmuştur: A. Willemin 1865 yılında tüberkülozlu hastaların kavitelerinden alınan materyali tavşanlara inoküle ederek tüberküloz geliştiğini göstermiştir. Robert Koch 1882�de tüberkülozun M. tuberculosis ile oluşan bir infeksiyon hastalığı olduğunu kanıtlayarak yeni bir dönem başlatmıştır.
İlk senatoryumun 1854 yılında Almanya�da açılmasıyla tüberküloz tedavisinde farklı bir yaklaşım başlamıştır. Kısa bir süre sonra tüm Avrupa�da ve ABD'de yaygınlaşan bu uygulamada dağ yamaçlarına kurulan kuruluşlarda zengin bir diyet, hafif egzersiz, 8-12 saat taze dağ havası ile temas sağlanıyordu. W. Roentgen�in 1895 yılında X ışınlarını buluşu ile sanatoryumlar bakteriyolojik ve fluoroskopik incelemelerin yapıldığı tüberküloz tedavi ve araştırma merkezleri haline gelmiştir. Yüzyılımızın başında tüberküloz tedavisine cerrahi kollaps tedavileri eklenmiştir. Yirminci yüzyılın ilk yarısında tüberküloz tedavisine egemen olan sanatoryum ve kollaps tedavisi yaklaşımı modern kemoterapinin başladığı 1950�li yıllardan itibaren giderek terk edilmiştir.
F. Seibert 1930�lu yıllardan sonra old tüberkülini saflaştırmış ve elde edilen saflaştırılmış protein türevi (PPD) ile tüberküloz infeksiyonun varlığı saptanmaya başlanmıştır. Calmette ve Guerin isimli araştırıcılar 1921 yılında Fransa�da ilk tüberküloz aşısını yani Bacillus Calmette-Guerin (BCG)�i geliştirdiler ve bu aşı II. Dünya Savaşından sonra tüm dünyada yaygın olarak kullanılmıştır.
Tüberküloz tarihinde yeni bir dönem 1940�ların ortasında ABD�de streptomisinin ve İsveç�te PAS�ın bulunması ile başladı. Tek başına kullanılan bu ilaçlara bir ay gibi kısa zaman içinde direnç gelişimi başlangıçta büyük hayal kırıklarına yol açmış ve bu durum yeni ilaç bulma çabalarına ivme kazandırmıştır. INH�in 1952 yılında Robizek ve Selikof (ABD) tarafından bulunmasından sonra üç ilaçla 18-24 ay süren kombine tedavinin uygulanarak tüberküloz tedavi edilebilir bir hastalık haline gelmiştir. Daha sonra 1954 yılında pirazinamid (PZA), 1962 yılında etambutol (EMB) ve 1966 yılında rifampisin (RIF) bulunmuştur. Yetmişli yıllara gelindiğinde batı ülkelerinde tüberküloz sorununun artık bittiği ve hastalık eradikasyonunun yakında gerçekleşeceği düşünülüyordu. Fakat 1985 yılından itibaren bu ülkelerde tüberküloz insidansının ilk kez artmaya başladığı görülmüş ve hastalığın yeniden ortaya çıkması şaşkınlıkla karşılanmıştır.
Gelişmekte olan ülkelerde kayıt sistemlerindeki yetersizlik nedeniyle 1950�li yıllar öncesindeki durum hakkında yeterince veri yoktur. Bu ülkelerde DSÖ tarafından önerilen ve erken tanı, tedavi ve aşılamayı öneren tüberküloz kontrol programları 1960�lardan sonra uygulanmaya başlanmıştır. Fakat 1990�lara gelindiğinde bu ülkelerde uygulanan kontrol programlarının bu ülkelerin tüberküloz sorunun çözümünde etkisiz olduğu görülmüştür.
Epİdemİyolojİ
Tüberküloz günümüzde dünya çapında önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Tüberküloz hastalığı yirminci yüzyılın ikinci yarısından itibaren kontrol altına alınmaya başlanmış, gelişmiş ülkelerde 1985 yılına gelindiğinde çiçek hastalığı gibi ortadan kalkacağı zannedilmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde ise hastalık ya hızını azaltmış ya da stabil duruma geçmiştir. Tüberküloz hastalığı 1985 yılından sonra üç epidemik yayılım göstermiştir. Birinci epidemi bastırılmış olan hastalığın yeniden ortaya çıkması, canlanması olmuştur. Bunun sebebi ise öteden beri uygulanan tüberküloz kontrol programlarında gevşeme, hastalık için bütçeden daha az para ayrılması, araştırmaların durdurulması ve hastalığın sorun olduğu ülkelerden gelen göçmenlerin etkisi hastalığın yayılmasına neden olan başlıca faktörlerdir.
Bir toplumdaki tüberküloz sorununun boyutlarını kavramak, zaman içindeki seyrini izlemek ve alınan kontrol önlemlerinin etkinliğini değerlendirmek amacıyla değişik epidemiyolojik ölçütler kullanılmaktadır.
1. Tüberküloz infeksiyon prevalansı: Belirli bir toplumda, çalışmanın yapıldığı anda infekte bulunan kişilerin oranıdır. Genellikle, belirli bir yaş grubunda BCG aşısı yapılmamış kişilerin PPD pozitif olma oranı ile ifade edilir. Bu oran ülkemizde %25 dolayındadır.
2. Tüberküloz infeksiyon riski: Belirli bir toplumda tüberkülozla infekte olmamış kişilerin (BCG�siz ve PPD negatif), bir yıl içinde infekte olma olasılığı olarak tarif edilir. Genellikle yıllık infeksiyon riski (YİR) veya tüberküloz infeksiyon insidansı olarak adlandırılır.
3. Tüberküloz prevalansı: Belirli bir toplumda araştırmanın yapıldığı anda, 100,000 kişilik nüfus başına düşen tüberkülozlu hasta sayısını (eski ve yeni) gösterir. Nokta prevalans da denir.
4. Tüberküloz insidansı: Belirli bir toplumda 100,000 kişilik nüfus başına saptanan yeni tüberkülozlu hasta sayısını gösterir.
Kemoterapi öncesi dönemde tüberkülozun durumunu yansıtmada kullanılan mortalite hızı bugün için önemli bir ölçüt olma durumunu kaybetmiştir. Çünkü uygulanan yetersiz tedavi programları bir yandan toplumdaki yayma pozitif kronik olguların sayısını arttırırken, öte yandan mortalite rakamlarını önemli ölçüde düşürecektir. Eğer bir toplumda uygulanan olgu bulma çalışmaları o toplumun tüm bireylerini kapsamıyorsa, uygulanan bakteriyolojik ve radyolojik tanı yöntemleri yeterli kalitede değilse, kayıt ve ihbar sistemi yetersizse, hastalık insidansı ile ilgili rakamlar o toplumdaki tüberküloz sorununun boyutlarını yansıtmada yetersiz kalacaktır. Günümüzde bir toplumdaki tüberkülozun durumunu ve seyrini değerlendirmede en güvenilir ölçütler, direkt mikroskobik incelemede basil pozitif bulunan hastaların insidansı ile yıllık infeksiyon riski ve infeksiyon riskindeki yıllık değişim hızıdır. Mikroskopi pozitif hasta insidansı olgu bulma çalışmalarının ve bakteriyolojik incelemelerin kalitesinden doğrudan etkilenmektedir. Oysa yıllık infeksiyon riski, ucuz, basit ve kolayca tekrarlanabilen ve kayıt-ihbar sistemine dayanmayan bir epidemiyolojik ölçüt olduğundan günümüzde oldukça yararlı bir gösterge olarak değerlendirilmektedir. Genellikle 0-6 yaş arası tüberkülin testi belirli aralıklarla tekrarlanarak (yaklaşık 5 yıl) �infeksiyon riskindeki yıllık değişim hızı� hesaplanabilir. Böylece ilgili toplumlardaki tüberküloz infeksiyonunun seyri ve uygulanan kontrol çalışmalarının etkinliği hesaplanabilir. Eğer bir toplumda YİR her yıl %5 den az azalıyorsa uygulanan kontrol programı yetersizdir. YİR her yıl %10'dan fazla azalıyorsa o toplumda uygulanan kontrol programı yeterlidir. YİR ölçümü HIV infeksiyonu bulunmayan toplumlarda, mikroskopi pozitif akciğer hastalarının ve tüberküloz menenjitli hastaların sayısı hakkında fikir verebilir.
YİR=1-N1/y formülüyle hesaplanmaktadır.
Buradaki N = Belli bir yaş grubunda BCG (-) ve PPD (-) olanların oranı, y = Belli bir yaşı ya da yaş ortalamasını göstermektedir.
YİR x 50 = O ülkede bir yıl içinde her 100 000 nüfustaki çıkacak mikroskopi pozitif akciğer tüberkülozlu olgu sayısı.
YİR x 61 = Diğer tüberkülozlu hasta sayısı
YİR x 5 = Bir yıl içinde 100 bin nüfusta çıkacak tüberküloz menenjit sayısını gösterir.
